Tipps für eine professionelle Pflegedokumentation: zeitnah, sachlich und vollständig dokumentieren, Patienten sicher versorgen und rechtlich abgesichert bleiben.
.jpg)
Nach einem langen, anstrengenden Arbeitstag in der Pflege sind Sie erschöpft. Die Dokumentation bleibt liegen – vielleicht denken Sie, dass Sie sie morgen nachholen oder einfach weglassen können. Doch genau hier liegt ein entscheidender Fehler: Pflegedokumentation muss zeitnah und vollständig erfolgen und kann später oft nicht mehr korrekt ergänzt oder rekonstruiert werden.
Auch wenn die Dokumentation manchmal wie eine zusätzliche Belastung wirkt, ist sie ein fester und wichtiger Bestandteil der Pflegearbeit. Sie dient nicht nur der besseren Organisation und Kommunikation im Team, sondern vor allem Ihrer rechtlichen Absicherung. Im Schadensfall oder bei Unfällen gilt: Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht durchgeführt.
Unfälle und unerwartete Ereignisse lassen sich nicht planen. Eine sorgfältige und aktuelle Pflegedokumentation schützt daher nicht nur die Patientinnen und Patienten, sondern auch Sie und Ihr gesamtes Pflegeteam.
Die Pflegedokumentation spielt eine zentrale Rolle in der professionellen Pflege und erfüllt mehrere wichtige Funktionen. Sie stellt sicher, dass alle relevanten Informationen über den Zustand und die Bedürfnisse der Pflegebedürftigen für das gesamte therapeutische Team jederzeit nachvollziehbar und verfügbar sind. Gleichzeitig bildet sie eine zuverlässige Grundlage für die Erstellung individueller Pflegepläne und ermöglicht eine gezielte Planung sowie Durchführung der Pflegemaßnahmen. Darüber hinaus trägt eine sorgfältige Dokumentation wesentlich zur Verbesserung und Sicherung der Versorgungsqualität bei, da sie eine kontinuierliche Evaluation der Pflege unterstützt. Nicht zuletzt dient sie auch als wichtige Abrechnungsgrundlage, da nur dokumentierte Leistungen korrekt mit den Kostenträgern abgerechnet werden können und so Transparenz sowie Nachvollziehbarkeit gewährleistet sind.
Eine ganzheitliche Dokumentationsmethode, die alle relevanten Aspekte der Pflege abdeckt, ist das NBA-System – das „Neue Begutachtungsassessment“. Dieses Assessment wird in Deutschland eingesetzt, um den Pflegebedarf systematisch zu erfassen und die Pflegedokumentation effizient und qualitativ hochwertig zu gestalten.
Wichtige Merkmale des NBA-Systems
• NBA steht für Neues Begutachtungsassessment und dient als standardisiertes Instrument zur Pflegebedarfsermittlung.
• Das System erfasst alle relevanten Pflegeaspekte, darunter:
• Körperliche Gesundheit und Mobilität
• Kognitive Fähigkeiten
• Verhaltensweisen und psychische Stabilität
• Selbstversorgung und Alltagskompetenzen
• Krankheitsbewältigung
• Soziale Teilhabe
Das NBA-System bildet die Basis für Pflegedokumentation, Pflegeplanung, Qualitätskontrolle und Abrechnung.
In der Pflege stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung, um die Daten von Pflegeempfängern zu dokumentieren. Die Dokumentation kann sowohl schriftlich als auch elektronisch erfolgen. Besonders die elektronische Dokumentation spielt eine zentrale Rolle in der Digitalisierung der Pflege, da sie Prozesse effizienter gestaltet und eine bessere Übersicht über Pflegeinformationen ermöglicht. Weitere Informationen dazu finden Sie unter dem Thema Digitalisierung in der Pflege.
Die traditionelle Dokumentation umfasst in der Regel die Fieberkurve, die täglich wichtige Vitalzeichen wie Temperatur, Puls und Blutdruck erfasst. Darüber hinaus werden folgende Informationen dokumentiert:
Zusätzlich werden je nach Bedarf verschiedene Protokolle geführt, zum Beispiel:
Auf Akutstationen können auch Laborberichte in die Dokumentation aufgenommen werden, um eine umfassende Übersicht über den Gesundheitszustand der Patienten zu gewährleisten.
Eine richtige Pflegedokumentation ist ein zentraler Bestandteil der Pflegequalität und hat sowohl fachliche als auch rechtliche Bedeutung. Um eine professionelle Dokumentation zu gewährleisten, sollten Pflegekräfte folgende Grundsätze beachten:
Die Dokumentation muss so zeitnah wie möglich erfolgen – insbesondere bei wichtigen Informationen wie Vitalwerten, Blutzuckerkontrollen oder Medikamentengaben. Verzögerungen können die Qualität der Pflege und die Patientensicherheit beeinträchtigen.
Die Eintragungen sollten immer objektiv sein. Objektiv bedeutet, dass die Daten auf Fakten, Zahlen und Statistiken basieren. Jede Maßnahme muss mit Datum, Uhrzeit und Unterschrift dokumentiert werden. Wenn möglich, sollte die zu betreuende Person das Vorgehen durch Handzeichen oder Zustimmung bestätigen. Bei Daten, die durch Dritte (z. B. Pflegefachkräfte oder ärztliches Personal) erfasst werden, ist dies ebenfalls klar zu vermerken.
Alle Einträge müssen für das gesamte Pflegeteam verständlich und eindeutig sein. Dabei ist der Einsatz der korrekten Fachsprache entscheidend. Persönliche Wertungen oder emotionale Formulierungen sollten vermieden werden.
Beispiel: Statt zu schreiben „Die Wunde stinkt“, sollte man sachlich dokumentieren: „Bei der Wundversorgung kann ein unangenehmer Geruch auftreten.“ So bleibt die Dokumentation professionell und für das Team nachvollziehbar.
Die Pflegedokumentation ist rechtlich relevant. Fehlerhafte oder unvollständige Dokumentationen können sowohl für die Pflegefachkraft als auch für die Einrichtung Konsequenzen haben. Daher ist Genauigkeit oberstes Gebot.
Abkürzungen und Symbole dürfen nur verwendet werden, wenn sie standardmäßig in der Einrichtung hinterlegt sind. Unklare Kürzel können sonst zu Missverständnissen führen.
Eine gute Dokumentation ist kurz und prägnant, enthält jedoch alle notwendigen Informationen. Überflüssige Details sollten vermieden werden, während relevante Daten vollständig erfasst werden.
Eine präzise, sachliche und zeitnahe Pflegedokumentation schützt Patienten, erleichtert die Teamarbeit und sichert Sie rechtlich – kurz: gut dokumentiert heißt gut versorgt.
Profitiere von flexiblen Einsatzmöglichkeiten, sicheren Verträgen und einem unkomplizierten Bewerbungsprozess.